Solicitud del SRC

La Junta de Gobierno de CODINAN ha conseguido unas mayores prestaciones en la póliza colectiva del Seguro de Responsabilidad Civil (SRC) que ofrece a sus colegiados ejercientes, a través de la compañía MBI.

Para poder adherirse a esta póliza colectiva debe cumplimentar todos los campos del siguiente formulario.

Le recordamos la obligatoriedad de tener contratado un seguro de responsabilidad civil para el ejercicio de la profesión según la legislación vigente, así como que este servicio de adhesión a la póliza colectiva que ofrece CODINAN no tiene coste adicional para el colegiado.

IMPORTANTE: SERVICIO EXCLUSIVO PARA COLEGIADOS EJERCIENTES. NO CUMPLIMENTAR EN CASO DE COLEGIADO NO EJERCIENTE O PRECOLEGIADO.

Nombre Completo

Correo electónico

nuemro de colegiado

NIF

Domicilio

Localidad

C.P.

Provincia

Número de reclamaciones y siniestros declarados en los últimos 5 años:

Importe de las reclamaciones y siniestros declarados últimos 5 años:

¿Tiene usted conocimiento o sospecha de cualquier circunstancia o hechos que razonablemente puedan dar lugar a una reclamación? *

¿Tiene usted conocimiento o sospecha de cualquier circunstancia o hechos que razonablemente puedan dar lugar a una reclamación?

En caso de siniestro, detallar toda la información de interés acerca del mismo:

Archivos adjuntos (Tamaño máximo 4mb. Hasta 3 archivos)

Archivos

El declarante y/o persona a asegurar manifiesta que las declaraciones contenidas en esta Solicitud, que ha de servir como base final para la valoración del riesgo por el Asegurador, son en un todo EXACTAS y VERACES y conocen que su omisión o falta de veracidad puede dar lugar a la pérdida de la cobertura y a la anulación del contrato de acuerdo con lo dispuesto en la Ley.

Así mismo, el Declarante y/o la persona que desea asegurar manifiesta que ha sido informado de las coberturas, límites y exclusiones del seguro y declara CONOCER Y ACEPTAR específicamente, una vez examinadas, las cláusulas LIMITATIVAS y/o EXCLUYENTES contenidas en las Condiciones Generales.

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE PROTECCIÓN DE DATOS - CUESTIONARIO

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE INFORMACIÓN PERSONAL

Su información personal

Nosotros, Lloyd's Insurance Company S.A. y otros participantes del mercado de seguros necesitamos su consentimiento para utilizar los datos confidenciales sobre usted que se detallan a continuación en relación con su cobertura de seguro.

Usted puede no facilitarnos dicho consentimiento y, si lo hace, podrá retirarlo en cualquier momento posterior, enviando un email a data.protection@lloyds.com (sin que ello afecte a la legalidad del tratamiento basado en el consentimiento anterior a su retirada). No obstante, tanto si no otorga dicho consentimiento como si decide retirarlo en un futuro, ello podrá suponer la imposibilidad por nuestra parte de otorgarle cobertura aseguradora de conformidad a la póliza de seguro suscrita, o de atender a los siniestros y reclamaciones que usted presente.

¿Acepta el uso de datos e información sobre sus condenas penales (si corresponde) en relación con su cobertura de seguro?

¿Tiene usted conocimiento o sospecha de cualquier circunstancia o hechos que razonablemente puedan dar lugar a una reclamación?

Datos que nos proporciona de otras personas

Cuando nos proporciona datos sobre otras personas, nosotros y otros participantes del mercado de seguros también necesitamos su consentimiento para utilizar los datos confidenciales sobre ellos que se detallan a continuación en relación con su cobertura de seguro. Necesitamos que se asegure de haber obtenido su consentimiento antes de proporcionarnos esos datos a nosotros..

¿Ha obtenido el consentimiento de cada una de las demás personas cuya información nos proporcionará en relación con su cobertura de seguro para el uso de datos e información sobre sus condenas penales (si corresponde) en relación con su cobertura de seguro?

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CODINAN

Responsable.- Colegio Profesional de Dietistas-Nutricionistas de Andalucía (CODINAN)

Dirección postal.- Plaza Aviador Ruiz de Alda, nº7, local 3. 41004, Sevilla

Dirección electrónica.- lopd@codinan.org

Finalidad.- Recogida de información, en nuestra condición de tomador, para su traslado a la entidad MBI Suscripción de Riesgos, S.A. a fin de que se haga posible la suscripción o celebración del contrato de seguro de responsabilidad civil profesional de los colegiados.

Legitimación.- La base legal para el tratamiento de sus datos se encuentra en el consentimiento expresamente ofrecido por el colegiado que desea suscribir el seguro de responsabilidad civil colectivo ofrecido por CODINAN.

Destinatarios.- Los datos serán comunicados a " MBI Suscripción de Riesgos, S.A.” haciendo posible la suscripción del seguro de responsabilidad civil profesional.

Derechos.- Ud. puede ejercer ante el Responsable sus derechos de acceso, rectificación, oposición o supresión, entre otros dirigiendo una comunicación por vía postal a la dirección antes mencionada o una comunicación por vía electrónica a la dirección lopd@codinan.org

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE MBI

El Tomador declara que las respuestas contenidas en este cuestionario corresponden a la realidad, son completas, exactas, y han sido hechas de buena fe, y se compromete a comunicar al Asegurador cualquier cambio de las mismas, ya que pueden constituir una modificación o agravación del riesgo del que se solicita cobertura.

RESPONSABLE: MBI Suscripción de Riesgos, S.A.

Dirección postal: Avda.Kansas City, CR. SE-30 4100, 41007 SEVILLA

Dirección electrónica: mbisuscripcion@mbisuscripcion.com

Legitimación.- La base legal para el tratamiento de sus datos se encuentra en el consentimiento expresamente ofrecido por el colegiado que desea suscribir el seguro de responsabilidad civil colectivo ofrecido por CODINAN.

FINALIDAD: Suscripción, celebración y gestión de contratos de seguro y, en especial, para la prestación de servicios, tramitación de propuestas, tramitación de reclamaciones y pago de prestaciones.

LEGITIMACIÓN: La base legal para el tratamiento de sus datos es el contrato de la póliza y la prestación del servicio, consecuentemente se otorga el consentimiento del interesado necesario para la ejecución del contrato.

DESTINATARIOS: Los datos serán comunicados a "LLOYD’S INSURANCE COMPANY, S.A.”, quien otorga la autorización para contratar ("Coverholder appointment agreement") al objeto de la suscripción, celebración y gestión de contratos de seguro y, en especial, para la prestación de servicios, tramitación de propuestas, tramitación de reclamaciones y pago de prestaciones.

MBI Suscripción de Riesgos, S.A., actuando en su condición de agencia de suscripción, tratará los datos relativos al tomador/ asegurado por cuenta del Asegurador, únicamente para los fines previstos en su autorización para contratar ("coverholder appointment agreement") otorgada por Lloyd’s Insurance Company, s.A., de acuerdo a la legislación vigente de protección de datos para sus finalidades propias reflejadas en la política de privacidad que puede consultar en http://www.mbisuscripcion.com/privacidad.php

DERECHOS: Ud. puede ejercer ante el Responsable, sus derechos de Acceso, Rectificación, y Supresión, además de otros Derechos que se especifican en la "Información Adicional", a través de email dpd@mbisuscripcion.com, dirigido a DPD MBI Suscripción de Riesgos.

INFORMACIÓN ADICIONAL: Puede consultar, y le animamos a hacerlo, la información completa y detallada sobre Protección de Datos Personales en http://www.mbisuscripcion.com/privacidad.php

CONSENTIMIENTO: Con la firma del presente cuestionario, y/o al aceptar el mismo, Ud. consiente expresamente el tratamiento de los datos para las finalidades principales expuestas en la presente cláusula.

He leído y acepto las cláusulas de protección de datos de esta página.

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INFORMACIÓN EN MATERIA DE PROTECCIÓN DE DATOS
Responsable	Colegio Profesional de Dietistas-Nutricionistas de Andalucía (CODINAN), plaza aviador Ruiz de Alda, 7, local 3, 41004, Sevilla, lopd@codinan.org
Finalidad	Realización por CODINAN de todas aquellas gestiones precisas para atender a la consulta legal plateada
Legitimación	La legitimación para el tratamiento de los datos personales deriva de la solicitud y del consentimiento informado del solicitante
Destinatarios	Los datos recogidos en la presente solicitud no serán cedidos ni comunicados a terceros profesionales o entidades, públicas o privadas, salvo en los siguientes casos: Cuando haya prestado su consentimiento, previa información. Cuando venga impuesta por una disposición normativa.
Conservación	Sus datos serán conservados durante la tramitación de la consulta y, posteriormente, durante la vigencia de la situación de colegiación, siendo los mismos bloqueados tras su finalización, momento a partir del cual no podrán ser empleados para otros fines distintos a la atención tanto de las solicitudes efectuadas por organismos y autoridades públicas en el ámbito de sus competencias como para la atención a las posibles responsabilidades derivadas de la relación colegial.
Derechos	Podrá ejercer sus derechos en materia de protección de datos, en los términos previstos en la vigente legislación, de forma gratuita y sin coste alguno, bien mediante la remisión de un escrito a CODINAN, con domicilio en Sevilla, en plaza aviador Ruiz de Alda, 7, local 3, C.P. 41.004, bien mediante el envío de un correo electrónico a la dirección lopd@codinan.org